TAI NẠN CHẾT NGƯỜI TRONG ỐNG NEO CỦA TÀU1. DIỄN BIẾN VỤ VIỆCVào khoảng 0950 giờ địa phương ngày 26 tháng 6 năm 20…, tai nạn gây tử vong đã xảy ra trên tàu “Grand Ocean” chở hàng rời đăng ký ở Hồng Kông khi nó chuẩn bị neo tại trạm hoa tiêu Recalada, Argentina.Tàu “Grand Ocean” thuộc Công ty quản lý MSI Ship Management (Thanh đảo) Co., Ltd. Tàu dài : 229,0 m; Rộng: 32,26 m; Cao: 20,2 m; GT: 45.271; NT: 26.966; DWT : 81.627 tấn; Công suất máy : 10.260 kW ; Thuyền viên : 22 người.Sự việc diễn tiến như sau:1.1 Vào ngày 23 tháng 5 năm 20…, Grand Ocean (Sau đây gọi là Tàu) khởi hành từ cảng Singapore, và chạy đến cảng Rosario ở Argentina. Vào khoảng 08:30 ngày 26 tháng 6 năm 20…, Tàu đến trạm hoa tiêu của cảng Recalada Argentina, và đã được trạm hoa tiêu chỉ dẫn dến neo tại vị trí Vĩ độ: 35 độ10.7’S, Kinh độ: 055 độ 17.9W.1.2 Thuyền trưởng gọi Đại phó sẵn sàng tại boong dâng mũi của tàu (xem Hình 1) để chuẩn bị thả neo phải. Tuy nhiên, Đại phó thấy neo đã bị mắc kẹt trong ống neo (Hawse pipe). Đại phó đã yêu cầu thủy thủ trưởng vận hành máy tời lặp đi lặp lại thao tác kéo căng rồi thả chùng xích neo để tháo gỡ neo bị kẹt. Sau nhiều lần vận hành máy tời, neo vẫn nằm trong ống neo.1.3 Đại phó báo cáo với Thuyền trưởng về neo phải bị kẹt. Thuyền trưởng chỉ thị cho đại phó chuẩn bị hạ neo trái. Khi đại phó cố gắng hạ neo trái, anh ta phát hiện neo trái cũng bị mắc kẹt và dính chặt trong ống neo.1.4 Ngay sau đó, Thuyền trưởng yêu cầu Máy trưởng hỗ trợ để giải quyết vấn đề. Máy trưởng tới boong dâng mũi, cùng các thủy thủ ở đó đã cố gắng đưa một dây cáp có khuyết đầu dây để cố định neo phải. Sau đó, họ vận hành tời neo liên tục kéo căng và thả chùng dây cáp để thả neo, nhưng các cố gắng đều vô ích.1.5 Máy trưởng yêu cầu thợ cả vào phân xưởng trong buồng máy đem ra một ống thép và một cái búa. Sau khi có được hai công cụ đó, họ sử dụng chúng đóng vào neo để cố gắng nới lỏng các neo từ trên boong, nhưng tác nghiệp đó cũng không thành công. Cuối cùng thợ cả đã chui vào ống neo để kiểm tra tình trạng của neo. Anh ta trở lại mặt boong và thông báo cho Máy trưởng dường như neo đã nới lỏng được chút ít.
1.6 Mặc dù Máy trưởng và thợ cả vẫn tiếp tục sử dụng búa và ống thép để tác động vào neo, nhưng neo vẫn bị kẹt trong ống neo. Đến lúc này, Thuyền trưởng cũng có mặt tại boong dâng mũi chỉ thị cho đại phó và thủy thủ trưởng dùng máy tời neo liên tục lúc kéo lúc thả chùng xích neo trái.1.7 Sau nhiều lần cố gắng, neo trái đã được thả tự do không còn bị kẹt. Đại phó và thủy thủ trưởng chuẩn bị điều khiển máy tời để sẵn sàng thả neo trái. Thuyền trưởng đã quay trở về buồng lái để điều khiển tàu. Máy trưởng, thợ cả và các thủy thủ khác tiếp tục cố gắng tháo lỏng neo phải.1.8 Sau khi cố gắng nơi lỏng neo phải vài lần nhưng không thành công, thợ cả lại chui vào ống neo. Trước khi thợ cả chui vào ống neo để kiểm tra lại tình hình của neo, bộ chắn xích neo (chain stopper) và phanh tời neo (brake) đã được đóng chặt. Tuy nhiên, phần xích neo giữa bộ phận chắn xích và neo vẫn còn treo lòng thòng, lỏng lẻo.
1.9 Thật không may, neo phải đã bất ngờ tự tuột mạnh khỏi ống neo và kéo căng dây xích neo trong ống làm cho thợ cả bị chèn giữa xích và vách của ống neo. Anh ta bị thương trong tình trạng bất tỉnh. Đại phó đã nhanh chóng chui vào ống neo và giải cứu thợ cả bị thương ra khỏi ống neo.1.10 Thợ cả bị bất tỉnh. Biện pháp sơ cứu được áp dụng. Đại phó đã báo cáo ngay cho Thuyền trưởng trên buồng lái.1.11 Thợ cả bị thương đã được đưa đến bệnh viện của tàu và hỗ trợ hô hấp bằng cách cho thở oxy. Vào lúc 1000, Thuyền trưởng liên hệ với chủ tàu / đại lý địa phương / dịch vụ hỗ trợ y tế từ xa / Cơ quan bảo vệ bờ biển …, để được hỗ trợ y tế khẩn cấp và yêu cầu họ thu xếp một chiếc trực thăng để đưa người bị thương vào bệnh viện.1.12 Vào lúc 1030, thợ cả đã mất nhịp tim, con ngươi mắt không còn phản ứng ánh sáng…1.13 Lúc 1150, một trực thăng cùng bác sĩ đã có mặt tại hiện trường. Bác sĩ kiểm tra tình trạng của thợ cả bị thương. Lúc 1207, thợ cả đã được đưa đến bệnh viện bằng máy bay trực thăng. Thật không may, thợ cả được xác nhận đã chết tại bệnh viện.2. BÀI HỌC RÚT RA2.1 Trước khi cho thợ cả chui vào ống neo, các sĩ quan cấp cao (Đại phó, Máy trưởng) tại hiện trường đã đánh giá rủi ro, xác định nguy cơ có thể neo tự rơi ra. Vì vây họ đã khóa xích neo bằng cách đóng phanh tời neo (brake) và chắn xích (chain stoper) . Tuy nhiên, họ đã thất bại khi không xác định khả năng neo tự rơi ra khỏi ống neo khiến xích neo chuyển động trong ống.2.2 Khi thợ cả chui vào ống neo, với đường kính trong chỉ 0,85 m, sự di chuyển của anh ta bị hạn chế do ống neo quá chật hẹp. Vì vậy, anh ta không thể chủ động né tránh xích neo chuyển động đung đưa. Mặc dù xích neo chỉ đung đưa một chu kỳ rất ngắn, nhưng thợ cả đã bị kẹp và chấn thương nặng trong không gian chật hẹp đó.
Về Hệ thống quản lý an toàn:2.3 Thật không an toàn để cho người chui vào ống neo khi tàu ở trên biển. Mặc dù các thuyền viên đã sử dụng phanh và chắn xích để khóa xích neo, nhưng không có gì đảm bảo ngăn chặn sự chuyển động của neo và xích neo khi tàu nổi trên biển.2.4 Một trong những mục tiêu trong quản lý an toàn là đánh giá tất cả các rủi ro được xác định và thiết lập các biện pháp bảo vệ để phòng ngừa thương tích cá nhân tại nơi làm việc. Trong trường hợp này, nhóm làm việc đã không tiến hành đánh giá rủi ro một cách chu đáo trước khi cho phép thợ cả chui vào làm việc trong không gian hẹp của ống neo có cả neo và xích bên trong.2.5 Công ty cần phải xem xét lại đầy đủ các quy trình và hướng dẫn có liên quan trong Hệ thống Quản lý An toàn để đảm bảo:a) Kiểm tra và bảo dưỡng thiết bị tàu luôn được tiến hành đúng thời hạn theo Kế hoạch bảo dưỡng;b) Thuyền viên trên tàu phải được huấn luyện và diễn tập một cách có hệ thống và thường xuyên để tăng cường khả năng xử lý các tình huống khẩn cấp;c) Đánh giá nội bộ và xem xét hệ thống quản lý phải được tiến hành một cách có hệ thống để phát hiện các khiếm khuyết của hệ thống và cải tiến càng sớm càng tốt.d) Đánh giá rủi ro toàn diện để xác định rủi ro tiềm ẩn, thiết lập các thói quen an toàn, thực hiện các biện pháp thích hợp để bảo vệ cuộc sống thuyền viên và nếu cần cho ngừng công việc./.